CISTINOSIS
Descripción:
La cistinosis consiste en un error congénito del metabolismo del aminoácido cistina (AIRG). Es una enfermedad metabólica caracterizada por la acumulación de cistina en el interior de los lisosomas de los diferentes órganos y tejidos, producido por un defecto en el transporte de salida de cistina de los lisosomas. La prevalencia se estima en 1/200.000. (Niaudet P).Este aumento anormal de cistina intracelular determina, con el paso del tiempo, un daño progresivo de diversos órganos como el riñón, los ojos, el páncreas, el hígado, los músculos y el cerebro.
En el curso del metabolismo normal de las proteínas, estas se degradan en el lisosoma, orgánulo celular, apareciendo toda una serie de componentes de las mismas que son los aminoácidos. La cistina es uno de ellos, y tiene unas características especiales como su alta insolubilidad y también su toxicidad, que no provocan problemas en condiciones normales debido a la presencia de un transportador específico de cistina que permite el transporte de la misma al exterior del lisosoma. En la cistinosis, existe un defecto congénito del gen CTNS que normalmente determina la producción de la proteína transportadora de cistina. Así pues, cuando hay un defecto de función de este transportador, la cistina se acumula en el lisosoma llegando a aumentar su concentración hasta 100 veces, lo que conduce a la aparición de cristales de cistina y a una degradación progresiva de las funciones de la célula afectada(AIRG).
Clínica
Desde el punto de vista de expresión clínica, existen tres formas de cistinosis: la infantil o nefropática, la juvenil o intermedia, y la benigna o del adulto. La primera, es la más grave y también la más frecuente (95% de los casos) (AIRG). En su forma infantil los primeros signos clínicos aparecen después de los tres meses de edad, con un síndrome poliúrico-polidípsico y un retraso marcado en el desarrollo pondero-estatural, secundario a la alteración generalizada de la capacidad de reabsorción de los túbulos proximales (síndrome de Toni-Debré-Fanconi), con graves alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico. Los depósitos de cistina en diversos órganos provocan hipotiroidismo, diabetes insulinodependiente, hepatoesplenomegalia con hipertensión portal, afectación muscular y cerebral (Niaudet P). En un trabajo de Rodríguez-Gómez F.J menciona que hay que tener en cuenta que la cistinosis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las miopatías distales y que un tratamiento precoz con cisteamina podría evitar el desarrollo de esta complicación. La afectación ocular, causada por los depósitos de cistina en la córnea y la conjuntiva, provoca lagrimeo y fotofobia (Niaudet P). Más adelante en el curso de la enfermedad, se afecta progresivamente la función de filtración renal apareciendo una insuficiencia renal crónica progresiva si no se instaura el tratamiento específico con cisteamina lo antes posible (AIRG). La enfermedad evoluciona progresivamente hacia la una insuficiencia renal después de los 6 años de edad (Niaudet P).
Los primeros síntomas de cistinosis juvenil suelen aparecer alrededor de los 8 años de edad, configurando un cuadro clínico intermedio que desemboca en nefropatía terminal después de los 15 años de edad (Niaudet P). Si no se instaura el tratamiento específico, determina también la aparición de insuficiencia renal crónica entre la segunda y la tercera década de la vida (AIRG).
Por último, la forma ocular se observa en adultos, habitualmente asintomáticos y que pueden presentar fotofobia únicamente (Niaudet P). Se suele diagnosticar por la presencia de cristales de cistina en la córnea (AIRG).
Fisiopatología
La cistinosis es una enfermedad autosómica recesiva. El gen causante, CTNS (12 exones), se encuentra en el cromosoma 17p13 y codifica la cistinosina, una proteína de 367 aminoácidos de la membrana lisosómica. Se han detectado mutaciones en este gen en pacientes de todas las formas clínicas de la enfermedad. La mutación más frecuente es una deleción de 57 kb detectada en el 60% o 70% de los pacientes del norte de Europa. Se han descrito aproximadamente 80 mutaciones diferentes, algunas de las cuales se han detectado en individuos de diferentes orígenes geográficos (Niaudet P). La cistinosis se hereda con carácter autosómico recesivo. Esto implica que ambos padres son portadores del gen defectuoso y que su hija/o desarrollará la enfermedad cuando herede el defecto de ambos progenitores; en este caso con un riesgo del 25% en cada gestación. Al ser de carácter recesivo, en contraposición al dominante, los portadores no expresan la enfermedad (AIRG).
Diagnostico
El diagnóstico de cistinosis se confirma mediante la determinación del contenido de cistina en los leucocitos. Se puede obtener un diagnóstico prenatal mediante el análisis genético en familias con un niño previamente afectado, o mediante la medición de la incorporación de cistina marcada con 35S en los cultivos de fibroblastos del líquido amniótico o de muestras de células trofoblásticas (Niaudet P). La observación de la córnea con lámpara de hendidura puede poner de manifiesto la presencia de cristales de cistina (AIRG).
Tratamiento
Debemos distinguir el tratamiento sintomático y el específico. Nos referimos a sintomático cuando éste va dirigido a los síntomas fundamentales de la enfermedad, sobre todo en la fase inicial de la misma, cuando domina la pérdida excesiva de agua y sales, el raquitismo, la acidosis metabólica y el retraso del crecimiento. En estas circunstancias hay que tener un cuidado exquisito con el aporte de líquidos, sales de potasio, bicarbonato, citratos, y también aporte suplementario de fosfatos y vitamina D (AIRG). El tratamiento consiste en la administración de electrolitos y suplementos vitamínicos, indometacina, que mejora la situación global y el crecimiento del paciente (Niaudet P). En ciertos casos, la hormona de crecimiento puede contribuir a una mejoría de la talla final, sobre todo si se instaura precozmente antes de la insuficiencia renal. Una proporción importante de niños/as con cistinosis requiere tratamiento con hormona tiroides, aún estando en fase presintomática. (AIRG).
El tratamiento específico actual de la cistinosis consiste en la utilización de cisteamina. Este producto tiene la capacidad de penetrar en el lisosoma y unirse a la cistina formando un producto mixto de cisteamina/cisteína + cisteína (1 cistina= 2 cisteínas) que puede salir fuera del lisosoma, independientemente del transportador de cistina deficitario, determinando de esta manera una disminución del contenido intracelular de cistina. Cuando el tratamiento con cisteamina se instaura precozmente es capaz de frenar el desarrollo de la insuficiencia renal y del resto de afectación orgánica, como por ejemplo del tiroides. Con el uso de la cisteamina, muchos pacientes con cistinosis han llegado a la tercera década de la vida sin necesitar trasplante renal. Sin embargo, a pesar de la utilización precoz de la cisteamina, la afectación tubular sigue presentándose. La cisteamina puede utilizarse también en forma de colirio (gotas oculares) para disminuir la formación de cristales de cistina en la córnea. Algunos de los problemas del tratamiento con cisteamina son su mala tolerancia gástrica, que a veces obliga a asociar un fármaco antiácido, el mal olor corporal, y la necesidad de la toma del fármaco cada 6 horas para que sea eficaz. El tratamiento con cisteamina con dosis adecuadas y a intervalos regulares, junto con la monitorización de los niveles intracelulares de cistina para verificar la eficacia terapéutica son dos factores básicos que contribuirán a la mejoría del pronóstico a largo plazo de esta enfermedad (AIRG).
Bibliografía
-AIRG https://airg-e.org/enfermedades/cistinosis/
– (Niaudet P)(2007).
https://enfermedades-raras.org/index.php?option=com_content&view=article&id=765&Itemid=171
–Rodríguez-Gómez F.J., J.M. López-Domínguez J.M. , Borrero-Martín J.J, E. Rodríguez-Gómez E., Chinchón-Lara I. , Pujol-De la Llave E. Cistinosis: una causa infrecuente de miopatía distal. Reulologia.com. 01/02/2005. https://www.neurologia.com/articulo/2004357/esp
